Que faut-il savoir pour contracter ou actionner une assurance ?

Les risques encourus en cas de déclaration d’éléments de santé incomplète ou fausse

Pierre n’a pas déclaré son cancer à son assureur lors de la souscription de son prêt immobilier.

• Pierre a eu un infarctus et il est en arrêt de travail pour une durée prolongée.
• Son revenu diminue de façon importante.
• Il actionne l’assurance en lui déclarant son arrêt de travail.
• L’assureur découvre que Pierre n’a pas déclaré son cancer dans son questionnaire de santé et décide de le radier.
• L’assureur ne prendra donc pas en charge les mensualités de son prêt, et la banque déclenchera les éventuelles sûretés inscrites dans le contrat de prêt.
• Ces sûretés peuvent être des sûretés personnelles (cautionnement) ou des sûretés réelles (hypothèque).
• Si aucune sûreté n’est prévue, et si Pierre n’arrive pas à payer les mensualités pour rembourser son prêt, la banque pourra déclencher la vente forcée du bien pour récupérer le capital dû.

Ce que dit le droit :

Les fausses déclarations ou les déclarations incomplètes sont sanctionnées :

• En cas d’omission ou d’inexactitude intentionnelle, le contrat sera frappé de nullité et l’assureur pourra conserver toutes les primes versées.
• En cas d’omission ou d’inexactitude non intentionnelle (assuré de bonne foi), et découverte des informations omises ou inexactes avant le sinistre, l’assureur peut soit résilier le contrat, soit augmenter les primes.
• En cas d’omission ou d’inexactitude non intentionnelle (assuré de bonne foi), et en cas de découverte après le sinistre, l’assureur peut sanctionner par la réduction proportionnelle de l’indemnité.

Actionner l’assurance

Rose a acheté son appartement après avoir obtenu son prêt immobilier. 2 mois plus tard, son médecin craint une rechute de son cancer.

• Rose s’inquiète de ne pouvoir rembourser ses mensualités si le médecin lui prescrit un arrêt de travail.
• Elle appelle son assureur qui l’informe que son délai de carence est de 3 mois.
• Rose ne pourra pas actionner son assurance pendant les 3 premiers mois à compter de la souscription du contrat.

Ce que dit le droit :

Le délai de carence :

Le délai de carence est la période consécutive à la souscription du contrat pendant laquelle les garanties du contrat ne peuvent jouer. Ce délai, lorsqu’il existe, est fixé directement par l’assureur et n’intervient qu’au commencement du contrat de l’assuré.

Le délai de franchise :

Le délai de franchise est la période durant laquelle un sinistre ne peut faire l’objet d’une indemnisation par l’assureur. Ce délai varie d’un contrat à l’autre. Plus le délai de franchise est court, plus les cotisations sont susceptibles d’être élevées. Ce délai entre en jeu à chaque fois que l’assuré désire faire jouer l’assurance. En cas d’arrêt de travail, l’arrêt doit être continu. En général, l’assureur propose 60 ou 90 jours de franchise.

Rose continue à travailler en parallèle de ses examens médicaux. Elle va devoir être opérée et ensuite elle aura plusieurs traitements dont de la chimiothérapie et de la radiothérapie.

• Son médecin traitant lui prescrit un arrêt de travail pour une durée de 4 mois.
• Elle souhaite être indemnisée au titre de la garantie Incapacité Temporaire Totale de travail de son contrat d’assurance de prêt. Elle apprend que le délai de franchise de son contrat d’assurance est de 90 jours.
• Rose sera indemnisée par son assureur à compter de la fin du délai de franchise, soit à partir du 91^èmejour, sous réserve que son arrêt de travail ait été continu pendant cette période.

Après 18 mois de traitement et de convalescence, Rose souhaite reprendre le travail.

• Rose reprend le travail.
• L’assureur arrête le paiement des mensualisations de son logement.
• Après 45 jours, son médecin décide de l’arrêter à nouveau en raison de sa fatigue.
• Rose s’inquiète concernant le renouvellement de la période de franchise de son assurance.
• Si Rose a une reprise de travail de moins de 2 mois : l’assurance reprend directement en charge les primes.
• Si Rose a une reprise de travail de plus de 2 mois, elle devra attendre de nouveau les 90 jours de franchise pour bénéficier de son assurance.

Le délai de déclaration :

Le délai de déclaration est la durée maximum dans laquelle l’assuré doit déclarer son sinistre à l’assurance. Ce délai légal est de 2 ans.

Jacques n’a pas pensé à déclarer son arrêt de travail immédiatement.

• L’arrêt de travail constitue le « sinistre » pour l’assureur.
• Il se demande donc quand il doit l’effectuer et sous quel délai, car il va commencer sa chimiothérapie et aimerait s’en occuper après la première cure.
• Pour bénéficier de la rétroactivité de la prise en charge de ses primes, il doit effectuer sa déclaration dans un délai de six mois à compter du diagnostic.

Ce que dit le droit :

L’assuré dispose de 6 mois pour effectuer sa déclaration d’arrêt de travail à compter de son arrêt initial afin de bénéficier de la rétroactivité de la prise en charge au 1^er jour qui suit la fin du délai de franchise précisé dans son contrat.

• S’il réalise sa déclaration dans ce délai, l’indemnisation pourra débuter rétroactivement, après étude du dossier, à compter de la fin du délai de franchise, soit à compter du 91ème jour dans son cas.
• S’il effectue sa déclaration au-delà des 6 mois ou de la période mentionnée dans le contrat, il ne bénéficiera plus de la rétroactivité concernant les primes échues avant sa déclaration.
• La plupart des contrats prévoient qu’au-delà de 2 ans sans déclaration du « sinistre », l’assuré perd ses droits à une prise en charge par l’assureur. Néanmoins, certaines jurisprudences ont rétabli les assurés dans leurs droits.

À savoir :  Les trois délais cités sont bien différents :

• Le délai de carence est une durée pendant laquelle les garanties de l’assurance ne peuvent pas jouer. Ce délai ne joue qu’une fois, et ce, à partir de la signature du contrat.
• À l’inverse, le délai de franchise est le délai minimum pour qu’une garantie puisse être actionnée.
• Enfin, le délai de déclaration est la durée maximum dans laquelle l’assuré doit déclarer son sinistre à l’assurance. Ce délai est de 2 ans.

Les documents à transmettre / expertises :

Il faut transmettre au médecin expert de l’assureur les arrêts de travail, ainsi que tous les documents demandés pour justifier l’actionnement des garanties. Des expertises médicales peuvent être diligentées par l’assureur.

Un code de bonne conduite régit la collecte et l’utilisation des données personnelles relatives à l’état de santé en vue de la souscription ou l’exécution d’un contrat d’assurance. Ce code précise les conditions de stricte confidentialité dans lesquelles les données relatives à l’état de santé des assurés doivent être traitées.

Les recours possibles :

L’assureur doit remettre à l’assuré le contrat, ses pièces annexes ou une notice d’information sur le contrat qui décrit précisément les garanties assorties des exclusions, les obligations de l’assuré ainsi que les modalités d’examen des réclamations et de recours à un processus de médiation.

Jacques se voit refuser la prise en charge de son sinistre car il l’a déclaré quelques jours après le délai de 2 ans.

• Il contacte son courtier. Ce dernier n’arrive pas à obtenir de solution amiable avec l’assureur.
• Il contacte le service réclamation qui ne lui propose pas de solution amiable.
• Il saisit « La Médiation de l’assurance ».
• Il attend leur réponse.
• En parallèle, il a pris rendez-vous avec un avocat pour introduire une action judiciaire si l’assureur n’accepte pas, sans rétroactivité, sa demande de prise en charge de son prêt.

Tout d’abord, il peut se rapprocher de son interlocuteur habituel (agence, bureau, courtier…) afin de trouver une solution amiable.

Par ailleurs, il est possible de contacter le service réclamation de la société d’assurance auprès de laquelle le contrat a été souscrit, en précisant :

• La nature exacte de la réclamation,
• Le numéro du contrat,
• L’ensemble des références inscrites sur les lettres de la société d’assurance,
• Un numéro de téléphone et les heures auxquelles il est possible d’être appelé,
• L’ensemble des documents nécessaires à la bonne compréhension de la réclamation (communiquer uniquement les photocopies et non les originaux).

Si le litige persiste après épuisement des procédures internes de traitement des réclamations de la société d’assurance, la Médiation de l’assurance peut alors être saisie, à condition qu’aucune action judiciaire n’ait été engagée. La saisine de la Médiation de l’assurance suspend le délai légal de la prescription en assurance, qui est de 2 ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

Il est possible de saisir la Médiation de l’assurance de deux manières :

• Par courrier :

Envoyer un dossier écrit à :

La Médiation de l’Assurance,

TSA 50110

75 441 Paris Cedex 09

 

Le dossier doit comporter les informations suivantes :

1. Le formulaire rempli à téléchargersur le site Internet de la Médiation de l’Assurance ;
2. Les coordonnées de la personne concernée et son adresse ;
3. Le nom de l’entreprise d’assurances concernée ;
4. Les échanges de courriers avec la société relatifs au litige, dont votre courrier de réclamation ;
5. La ou les copies du (des) contrat(s) concerné(s) par votre litige, notamment les conditions générales et particulières ;
6. Tous les documents que vous jugez utiles pour l’étude de votre dossier.

• Par voie électronique :

Remplir le formulaire de saisine disponible sur le site de la Médiation de l’assurance.

Le recours à la Médiation de l’assurance n’est possible que si l’envoi d’une réclamation écrite au service de réclamations compétent de votre société d’assurance a été effectué.